Доктор Питер: Полчаса на грани смерти: чтобы удалить аневризму, тело человека охлаждают до 24 градусов

Почему так опасна аневризма аорты, всегда ли при этом диагнозе требуются операции и о том, как они проходят, рассказал «Доктору Питеру» руководитель Центра кардиохирургии и интервенционной кардиологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, кардиохирург Дмитрий Шматов.

Обычно у врачей есть всего несколько десятков минут, чтобы удалить чрезмерно расширенный или расслоенный участок аорты и вновь запустить кровообращение. В год подобных вмешательств в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ делается около 20. При этом в команду специалистов входит до десяти человек. Хирургия аорты считается одним из самых сложных направлений кардиохирургии, наряду с пересадкой сердца. Те клиники и хирурги, которые владеют подобными методиками — это клиники и специалисты самого высокого класса.

До 65 лет и старше

Можно сказать, что аневризма аорты встречается часто?

Вообще, по статистике аневризмы встречаются у 5-20 человек на 100 тысяч населения в год, но у людей старше 65 лет они бывают у пяти процентов, то есть у каждого 20-го.

С какими нарушениями связана аневризма?

Чаще всего — это дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, то есть может быть спорадическим случаем (единичным, от случая к случаю — прим. ред.) и возникать произвольно, а может укладываться в синдромальные типы (связанные с существующим синдромом), когда для людей характерны те или иные генетические отклонения, а также возможность передавать патологические изменения по наследству или семейные формы.

Встречаются атеросклеротические поражения, но чаще это относится к людям старше 65 лет. Есть целый комплекс отягчающих факторов, которые подталкивают к образованию аневризмы аорты:

  • неконтролируемая артериальная гипертензия (повышенное давление),
  • малоподвижный образ жизни,
  • ожирение,
  • курение,
  • травмы.

Аневризмы могут возникнуть также из-за инфекционного миокардита, сифилиса.

Есть какие-то особые симптомы, по которым можно понять, что это аневризма аорты?

Центр кардиохирургии и интервенционной кардиологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова СПбГУ

Существует две большие группы аневризмов: брюшного и грудного отдела аорты. Соответственно, если грудной отдел — это болевой синдром, чувство тяжести за грудиной, пульсация брахиоцефальных сосудов (артерий, отвечающих за кровоснабжение головного мозга, тканей головы и плечевого пояса). Если аневризма давит на бронхи и позвоночник — онемение в плечевом поясе, в руках. Если аневризма касается брюшной аорты, то она сдавливает внутренние органы и ткани брюшной полости и забрюшинного пространства. Нарушается их функционирование: чаще всего страдают почки, печень, кишечник. Но каких-то особых прогностических признаков, что это аневризма — нет.

То есть, по симптомам врач не всегда сможет предположить, что это аневризма, и может «искать не там»?

Ставится дифдиагноз (дифференцированный диагноз — способ диагностики, который постепенно подводит к единственно вероятной болезни), человек проходит обследование, эхокардиографию, если есть необходимость, есть видимое расширение грудного отдела — КТ-ангиографию аорты, чреспищеводную эхокардиографию, и после этого мы на 100 процентов поймем, есть аневризма аорты или нет.

Случайные находки бывают?

Бывают, люди живут обычной жизнью и даже не подозревают об аневризме. Вот почему так важна диспансеризация, человека еще ничего не беспокоит, но уже можно найти какое-то отклонение и взять его под контроль.

Аневризма не равно операция

Если аневризму нашли, во всех случаях ее надо удалять?

Нет, аневризма не всегда заканчивается хирургией. Обнаруживается расширение аорты, берется под контроль, примерно раз в полгода-год делается КТ аорты с контрастированием, то есть оценивается расширение в динамике. Если аневризма увеличивается постоянно или быстро, то мы можем предположить, что в скором времени будет операция.

А если не оперировать?

Самое тяжелое осложнение — это расслоение аорты, а затем происходит разрыв. Когда произошел разрыв, то у человека очень мало шансов выжить. Если это разрыв брюшной аорты, то кровь зальет брюшную полость. Грудной — грудную. Наша задача этого не допустить. Если есть подозрения на расслоение (диссекцию) — в подавляющем большинстве это хирургическое лечение, причем в экстренном порядке. Каждый час в этом случае на один процент увеличивает риск смерти.

Через 48 часов это будет 48 процентов, то есть, каждый второй умрет. Далее это соотношение времени и летальности снижается, но тем не менее, за неделю промедления умирают 75 процентов людей.

Хирургия по поводу аневризмы аорты проходит в экстренном порядке?

Есть два типа операций — плановая, когда специалисты следят за изменениями и видно увеличение аорты в динамике, и тогда операция рекомендована, и экстренная, когда расслоение уже началось. Экстренные вмешательства делаются в специализированных клиниках с приемом пациентов для экстренной помощи, планово — в кардиоцентрах, в том числе и у нас. Почти 100 процентов из них проводятся за счет квот высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), то есть бесплатно для всех граждан России. Исключение составляют иностранцы, они вынуждены платить.

Такие операции всегда делаются на открытом сердце?

Не всегда, но в большинстве случаев. Есть также эндоваскулярные операции, когда через периферические сосуды вводится система доставки, и в нужном месте расширяется стентграф, специализированный внутрисосудистый протез аорты. Он закрывает аневризму и снимает риск расслоения (диссекции). Мы предотвращаем разрывы, не доводя до катастрофы.

Остановленное сердце
Можете подробнее рассказать об операции, для которой требуется остановка сердца и охлаждение тела человека?

Это касается дуги аорты, от нее отходят брахиоцефальные сосуды, посредством которых кровь попадает в головной мозг. Если аневризма или расслоение произошло в этой области, необходимо временно обеспечить искусственное кровоснабжение (перфузию) головного мозга и за это время реконструировать измененный участок аорты.

Если остановить кровоснабжение по этим сосудам, то мозг умрет в течение максимум 5 минут. Сердце можно будет «завести», но человек останется «растением».

После того, как обеспечена перфузия мозга через один брахиоцефальный сосуд, мы охлаждаем пациента до 24-26 градусов, таким образом, за счет снижения температуры защищаем внутренние органы. Кровь нигде не циркулирует, кроме головного мозга. После этого у нас есть 20-30 минут, чтобы «отремонтировать» эту самую ответственную зону. Убираем поврежденные ткани и вшиваем протез, запускаем кровоток во всем теле за исключением сердца и начинаем согревать пациента, а далее спокойно выполняем коррекцию прочих структур, например, аортального клапана и постепенно заканчиваем операцию.

То есть 20-30 минут у человека не работает сердце?

Остановка используется в 90-95 процентах всех операций на сердце. Сердце защищаем специальным кардиоплегическим раствором, который консервирует сердце на время и защищает его на протяжении всего основного этапа. У хирурга есть около двух часов для работы.

В случае с аневризмой аорты хирургия связана со скоростью проведения операции, так как обычно мы не можем защитить почки, печень, поджелудочную железу. Все ткани и органы пострадают, будет полиорганная недостаточность, сердце будет работать, а все остальное «сломается», и человек умрет.

Как можно за полчаса так много успеть?

Большая проблема хирургии аорты — это очень высокий риск кровотечения. Стенка аорты в случае аневризмы очень слабая, начинаешь прошивать ее, она кровит или «расползается». Поэтому мы не только прошиваем несколько раз, но и проклеиваем специальным биоклеем, чтобы обеспечить герметичность.

Какие протезы имплантируют, если поврежден еще и клапан аорты?

Есть механические протезы, есть биологические (чаще всего из перикарда быков или свиней, когда убирают животные белки и фиксируют на каркасе). Иногда используются человеческие, от донора. Для взрослого не имеет значения, животного происхождения клапан или человека. Для детей — имеет, человеческий клапан дольше работает.

Если говорить о надежности, то это механика. Если операция прошла хорошо, пациент принимает все рекомендованные препараты и обязательно антикоагулянты, которые разжижают кровь. Мы знаем, что кровь склонна к тромбообразованию, и естественно, что тромбообразование будет запущено при имплантации инородного тела. В этом случае клапан спокойно проработает 30-40 лет и даже больше. Но есть и минусы: любое кровотечение, например, при удалении зуба, будет сложно остановить. Поэтому многие люди, особенно старше 60 лет, выбирают биологическое протезирование. Но срок службы биологического протеза — 10-12 лет. После этого времени потребуется повторная операция из-за деградации биологических тканей, из которых сделан протез.

Через разрез или прокол

Есть какие-то ограничения по возрасту для подобных операций?

Никаких ограничений нет, кроме тех случаев, когда есть абсолютные противопоказания к операции по состоянию здоровья: онкология с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, цирроз печени, почечная недостаточность, инфекции. Тогда, конечно, идет вопрос об операбельности, но это касается не только аневризмы аорты, а любой кардиохирургической операции. Но это если речь идет об открытых операциях.

Раньше, когда пациенты попадали к нам с онкологией, к сожалению, нам приходилось отказывать. Сейчас есть решение вопроса — выполнение рентгенэндоваскулярных операций протезирования аортального клапана и протезирования аорты. Протез в суженном состоянии вводится и раскрывается в месте аневризмы или расслоения. Но таких операций мало, связано это с большими деньгами.

Обычное открытое протезирование аортального клапана по квоте стоит государству 480 тысяч рублей, если речь о протезировании рентгенхирургическим методом — то это уже 2 миллиона.

Поэтому таких операций проводится около 1 тысячи на всю страну. И только в Москве, Петербурге, Новосибирске, Краснодаре, Пензе, Перми — крупных федеральных центрах. У рентгенхирургической операции есть один существенный плюс: на следующий день после вмешательства пациента переводят в палату, а на 3-4 день выписывают на реабилитацию.

Как часто выполняют операции с остановкой сердца и охлаждением?

Ежегодно мы делаем 800 открытых операций на сердце, из них 20 операций — на грудной аорте. За 7 лет мы провели более 100 операций на грудной аорте с нулевой летальностью. И чтобы добиться таких результатов, нужно владеть всеми методиками проведения операции. Надо иметь команду, и это не только хирурги, это и ассистенты, и анестезиологи и реаниматологи высокого уровня.

Нужен перфузиолог — тот врач, который работает с аппаратом искусственного кровообращения, то есть обеспечивает искусственное кровообращение. Необходима супер-реанимация, которая выхаживает тяжелых пациентов после такой операции, и вся диагностика: лабораторная, инструментальная. В операционной присутствуют порядка 10 человек: медсестры, санитарки и врачи. Это только интраоперационно, а так — несколько подразделений. Вся система должна сработать на пятерку, чтобы получить хороший результат.

Ваши пациенты хотят знать, как именно проходит операция?

Чаще всего с ними и с родственниками разговариваю я. Это не проходная операция, и она очень тяжелая для всех: и для врачей, и для пациента, и для родных. По степени сложности она может закончиться по-разному. В том числе и не очень хорошим результатом. Чтобы все были готовы, мы очень подробно об этом рассказываем. Предупреждаем о рисках кровотечения, проблемах с почками, инсульте, инфаркте. 100 процентов гарантии дать никто не сможет. Но мы делаем все, чтобы спасти жизнь, не допустить осложнений и летального исхода.

После такого никто не отказывался?

С аневризмой аорты — таких не было. Если про всю кардиохирургию, то случаются. Есть тяжелое поражение коронарных артерий, многососудистое, с вовлечением клапанов, в любой момент человек может умереть. У пациента есть квота, он уже обследовался, завтра операция, а он вдруг отказывается, говорит, сколько проживу, столько проживу. А когда окажется дома и если произойдет внезапное ухудшение, то прожить он сможет всего несколько минут, даже скорая помощь может не успеть подъехать.

Всегда лучше сработать на опережение и это главная задача врачей. При экстренных операциях результаты всегда хуже. В плановой хирургии есть время подстраховаться, разработать план операции, план «Б», план «В», есть все оборудование, расходные материалы. В случае экстренной — ты просто спасаешь жизнь, риски значительно выше.

Когда врача рядом нет
Как долго длится период реабилитации?

Зависит от того, в каком состоянии пациент пришел на операцию. Как проходила сама операция — планово или были технические сложности, как прошел ранний послеоперационный период. Вообще, результаты операции мы оцениваем не раньше чем через год. Ты выписал пациента, но потом очень многое зависит от того, соблюдает ли он медикаментозную терапию, активно реабилитируется, бережет себя. Не редко бывает, что некоторые начинают поднимать тяжести, не приходят на осмотры хирургов и не обрабатывают раны.

Чем дальше от операции, тем риски становятся меньше. По госпитальному периоду, по нашей статистике, человек находится в больнице 10-12 дней. Потом реабилитация — лучше в санатории кардиологического профиля, где есть врачи-кардиологи, которые подбирают режим и медикаментозную терапию.

Надо приезжать к вам на осмотр?

Пациенты наблюдаются по месту жительства. Но мы рекомендуем приезжать на плановый послеоперационный осмотр к нам, чтобы мы оценили клиническое состояние и дальнейшие прогнозы.

Это медицина — ты сделал операцию, ты можешь ее выполнить блестяще, но человек в течение года умрет, потому что просто в его поликлинике нет кардиолога.

Просто не к кому обратиться в каком-то селе Вологодской области или Псковской губернии.

Поэтому строго-настрого рекомендуем на 3-й, 6-й, 9-й, 12-й месяц приезжать к нам на осмотр кардиолога, делать УЗИ сердца. Операция — это очень важная часть, но не последняя. И если в течение этого года мы избежали осложнений — прогнозы благоприятные и продолжительность жизни хорошая.

Что будет после операции? Сильно изменится жизнь?

Жизнь с оперированным сердцем и аортой — это другая жизнь. В голове должно оставаться, что это уже не здоровое сердце. Если человек занимался интеллектуальным трудом — он вернется к своей работе. Если тяжелым физическим — не вернется. Не сможет активно заниматься спортом, спорт высоких достижений завершается. Но не физическая культура.