Indicator.Ru: «Хирург-онколог должен постоянно работать с научными статьями»

Не стало хирурга-онколога Андрея Павленко — героя проекта «Жизнь человека», где он рассказывал как врач и пациент о борьбе с онкологическими заболеваниями в России. Делом жизни для него было обучение молодых хирургов, которые могли бы обучать других делать операции так, чтобы вылечить людей и сохранять их качество жизни. Indicator.Ru публикует интервью с Андреем о его проекте, записанное в апреле 2018 года.

Заболев раком желудка, Андрей Павленко захотел организовать Школу практической онкологии на федеральном уровне. Свой проект он собирался представить на онкологическом форуме «Белые ночи», и в апреле минувшего года мы встретились с ним, чтобы поговорить об образовательной программе, созданием которой он действительно горел. К сожалению, он так и не успел перечитать это интервью, но мы решили опубликовать эту беседу в память о нем и в помощь тем, кто продолжит его дело.

Расскажите вкратце про свой проект: в чем его польза и как в него попасть?

Начнем с того, что сейчас этот проект трансформируется, потому что регламент, который придумал наш Минздрав для хирургов-онкологов, работающих в учреждениях, изменился с января 2019 года. Для того чтобы устроиться на работу в онкологическое учреждение, доктор должен иметь два сертификата: по онкологии и хирургии.

А как было раньше?

Раньше был либо онкологический, либо хирургический сертификат. И то, и другое «катило», чтобы быть хирургом в онкоучреждении. Сейчас, чтобы оперировать в онкологическом учреждении, нужно иметь два сертификата — и онколога, и хирурга. Раньше такого не было. Мысли Минздрава я прекрасно понимаю: обучение в течение не двух, а четырех лет должно приблизить срок обучения по своим характеристикам к резидентуре. Например, к американской резидентуре, то есть к пяти годам. Это здравая мысль.

Однако если бы качество обучения на обоих этих этапах было контролируемым и хорошим — да, это, возможно, приблизило бы качество выпускающихся хирургов к тому уровню, который должен быть. Но к сожалению, пока никто не вводил новые правила при обучении в ординатуре, и никто не писал новых программ, и статус ординатора не меняется. Поэтому все это формально выглядит как забота, но по факту ничего не меняет, а лишь удлиняет срок мытарств бедного молодого студента, который и так два года батрачит. А тут получается так, что четыре года он никто. Это значит, что ему придется платить за вторую ординатуру, ведь у нас по закону только одна ординатура бесплатная, а вторую ординатуру, которую он должен проходить, он обязан оплатить из своего кармана. В этом еще одна проблема. То есть статус ординатора при этом не меняется: он как был в ординатуре тенью, так и остается, не имея права фигурировать как лечащий доктор, как оператор, как ассистент. И удлиняется только срок его учебы до 4 лет. Никто не контролирует качество этого обучения и количество операций. То есть все те проблемы, которые я озвучивал, и до, и сейчас не исчезли.

Почему я об этом так подробно рассказываю? Потому что формат обучения, который мы сейчас будем предлагать в новой программе, будет следующим: мы будем фактически копировать систему, которая уже прекрасно себя зарекомендовала, систему лучшей в России школы для ординаторов — Высшей школы онкологии при Фонде профилактики рака. Та система обучения, которую Фонд профилактики рака предлагает для ординаторов, подразумевает платную ординатуру, за которую он платит, а ребята обучаются бесплатно, получая еще и стипендию. Они получают знания по особой программе и выпускаются из ординатуры. Мы теперь, в связи с новым регламентом, будем брать людей после окончания ординатуры по онкологии и будем их устраивать в платную ординатуру по хирургии.

На какой базе?

На базе Санкт-Петербургского государственного университета. На базе кафедры Виктора Анатольевича Кащенко. Я уже с ним на эту тему говорил, и он согласен, и мы даже с ним вместе будем составлять отдельную программу с главным методистом университета. Мы с ним обсудили, что университет имеет право и возможность предлагать собственную программу обучения. Поэтому для этих ребят будет прописана отдельная программа обучения. То, что я планировал делать умозрительно в рамках своих мыслей, теперь будет сделано официально, в рамках государственной программы университета.

То есть сначала это будет СПбГУ, а потом уже какие-то другие места?

Возможно. Но для начала СПбГУ.

С какого года люди смогут учиться?

С этого лета. Даже несмотря на то, что наш эндаумент еще не размещен, то есть мы еще не насобирали три миллиона рублей, мы сейчас имеем возможность начинать платить за ребят. Того, что есть, нам хватит на один год обучения на шесть курсантов.

Сколько стоит год обучения?

Это 220 тысяч рублей. То есть 1 миллион 300 тысяч на человека. У нас эти деньги уже есть. Да, мы пока не сможем платить существенную стипендию, но мы начнем, а дальше уже будем собирать деньги, чтобы поддерживать студентов. Менторы будут работать бесплатно, об этом уже есть договоренность. Зарплата менторам пойдет только тогда, когда будет достаточно денег, в самый последний момент. Сейчас задача — дать возможность оплатить молодым вторую ординатуру и попытаться поддержать их, выплачивая им стипендию.

А менторов можете перечислить?

Да. Это я и известные хирурги Илья Черниковский из 62-й больницы и Артем Гончаров из Центральной клинической больницы. Соответственно, у нас будет три базы: моя клиника на Фонтанке, 62-я и ЦКБ в Москве.

Мы много говорили про статус молодого хирурга, ординатора...

Ординаторы будут взяты на 0,25 ставки, как врачи-онкологи на отделение. И как лечащие врачи они смогут фигурировать, и как ассистенты. И статус у них все-таки будет отличаться от обычного статуса ординатора.

Разве это возможно провернуть?

Если есть договоренность с главным врачом и он готов этих ребят брать на 0,25 ставки, этого достаточно. Это ставка совместителя, но у каждой клиники есть эта возможность.

В качестве программы обучения вы будете брать какие-то референсы западных школ хирургии или что-то, что есть у нас?

Нет, у нас ничего такого нет. Мы будем брать за основу программу Lapco. Это та программа, которая была введена в действие в 2012 году в Великобритании и в Америке. Там есть те инструменты для измерения эффективности, которые мы будем адаптировать и применять в этой программе.

А какие это инструменты, например?

Это инструменты по оценке мануальных навыков хирурга. Там есть четкие вопросы, на которые надо просто проставить галочки. И эти опросники будут заполняться наставником в процессе обучения. Это такие таблички с определенными вопросами и различными вариантами ответа. Например: манипуляция зажимами в брюшной полости — безопасная, небезопасная, или какие-то проблемы есть. То есть все ответы там есть. Мы просто их русифицируем.

Берем, например, базовый уровень, который есть в программе: мы даем курсанту выполнить какой-то этап операции и смотрим, насколько курсант соответствует критериям. Там есть критерии, и мы их оцениваем. Проходит полгода — еще одна контрольная оценка. Должны быть какие-то позитивные сдвиги, и мы смотрим динамику. В программе есть ключики и инструменты, которые позволяют нам измерить, насколько человек стал лучше манипулировать как хирург.

А вы уже согласовывали использование этой программы с коллегами из Великобритании? Или это в открытом доступе?

В открытом доступе.

Помимо мануальных навыков, какие еще там будут критерии? Что еще вы проверяете?

Будет теория, будут отдельные оценки по опросникам. Например, будет модуль по хирургии рака ободочной кишки, поэтому все моменты, которые мы будем давать в текстах, будут касаться онкологии и хирургии рака ободочной кишки. Сейчас мы составляем опросник по различным темам — хирургии рака правой половины, хирургии рака левой половины ободочной кишки. И эти тесты будут храниться и оцениваться нами как базовый уровень. Если человек не смог сдать с первого раза, через месяц — пересдача. Смотрим, какой у него получился эффект, насколько он себя показал, на сколько вопросов он ответил. То есть тестовая оценка тоже будет обязательна.

А как вы будете оценивать практические навыки?

Практические навыки будут оцениваться в процессе операции. Наставник берет на операцию с собой резидента, меняется с ним местами, и резидент выполняет какой-то определенный этап операции. Этот небольшой этап операции — он может продолжаться 10–15 минут — мы обязаны оценить: насколько вообще человек готов к выполнению этого этапа.

Возможны три варианта. Первый: не готов. Тогда мы должны понимать почему. Второй вариант: теоретически готов — он знает, что он должен делать, но есть недостаток мануального навыка. Третий вариант: он готов, он знает, как это делать, и руки уже на месте.

Что мы делаем в первом варианте, если он не готов теоретически? Варианта два. Первое — ментор не додал теорию. Второе: ментор ему теорию пытался додать, но, видимо, где-то не хватило усидчивости, то есть надо повторить. Второй вариант: теорию усвоил, но есть недостаток мануального навыка. Это значит, необходимо занятие на симуляторах. Естественно, на человеке он тренироваться не будет.

И третий вариант: когда у него все получилось, и он может двигаться дальше. Все операции будут разбиты на несколько этапов. Они будут сегментированы. Если человек благополучно усвоил первый этaп, переходит на второй этап. Если второй этап освоил, значит, третий этап.

Царь горы!

Совершенно верно! К примеру, каждая резекция сигмовидной кишки будет разбита на пять этапов. И по завершении пятого этапа студент должен выполнить все этапы слитно и попытаться выполнить операцию сaмостоятельно. Теорию ментор будет давать в клинике: лекции, схемы на флипчарте рисовать, показывать свои видео с объяснениями.

Для насмотренности?

Да, насмотренность обязательна. Нужно понимать, чтобы в процессе человек пояснял ключевые этапы: что делать, куда двигаться. Это нужно знать еще до того, как обучающийся приступит к практике. Что делать, если человека, как мы помним, надо отправлять на симуляторы? Это будет на двух базах, с которыми есть договоренность: симуляционный центр при Центре Алмазова со всеми условиями на Долгоозерной улице. Вторая база — при 122-й медсанчасти у Виктора Анатольевича Кащенко в отделении хирургии.

Как будет устроен конкурс?

— Человек не должен быть банальным хирургом — у него должно быть общее понимание онкологии. Учитывая, что они уже имеют сертификат онколога, все это должно быть в головах — по идее. Но чтобы все это проверить, нужен конкурс: оценка английского языка не ниже Intermediate, теория по общемедицинским знаниям и теория по онкологии. У претендента на такую учебу должны быть твердые знания. Мы будем отбирать лучших. Третье — оценка мануальных навыков. Человек не должен быть стерильным как хирург: он должен обладать лапароскопическими и базовыми мануальными навыками, его не должны учить вязать узлы. Четвертый этап — собеседование.

На адекватность?

Да. Мы говорили с Ильей Фоминцевым из Фонда профилактики рака, будем задействовать их практику отборочных туров. Это позволяет оценить человека довольно хорошо. Пятый — психофизиологический тест от Военно-медицинской академии. У них есть тесты, которые помогают выявить устойчивость человека на физическом и психическом уровнях в стрессовой ситуации. Они подразумевают также оценку внимания. Я сам был курсантом: те, кто заканчивал Военно-медицинскую академию, наверняка помнят подобные тесты. Это необязательно, но можно потом связать базовый уровень и то, что получилось: насколько влияет базовый уровень стрессоустойчивости на конечный результат обучения. Будем пытаться увязать это в большую науку.

Хотим оценивать KPI программы с помощью тех инструментов, которые мы будем брать из Lapco. Копировать не будем, но основную часть будем использовать как образец.

Давайте теперь поговорим о науке. В вашей работе какое, например, место занимало изучение научных статей, научных исследований? Чем это может быть важно для хирурга?

Мы говорили с хирургом клиники Mercy в Балтиморе Вадимом Гущиным о том, чтобы попытаться интегрировать ребят-ординаторов в журнальный клуб, где ребята из Высшей школы онкологии обсуждают научные статьи. Я думаю, что у ребят, кто закончил ВШО, шансов поступить на такую программу больше, чем у всех остальных, по очевидным причинам. Они знают английский, готовы к самостоятельному разбору статей, как правило, гораздо более мотивированные личности. Поэтому хотелось бы эти программы каким-то образом связать: ВШО дает общие клинические знания по онкологии, а мы работаем с ВШО в плане подготовки хирургических кадров. Было бы логично дать им возможность продолжать это обучение в ординатуре по хирургии, раз у нас появился новый регламент от Минздрава, о котором мы говорили выше. Так мы и приблизим общее время обучения до 4 лет. За 4 года, если мы будем брать на программу людей из ВШО, мы сможем сделать очень хороших и хирургов, и онкологов. Поэтому есть желание интегрировать ребят в программу и взять какие-то элементы из ВШО.

И все же о науке: сколько времени хирург должен уделять статьям, клиническим исследованиям?

Он должен уделять этому время постоянно. Абсолютно. Многие тесты, которые будут даны в процессе нашей образовательной программы, будут посвящены как раз клиническим исследованиям и основным трайлам, которые регламентируют работу хирурга.

Каким, например?

Их много. Есть, например, три основных трайла, которые регламентируют возможность выполнения малоинвазивных вмешательств при раке ободочной кишки. Еще есть много других трайлов, которые также будут использованы в работе, — мы будем уделять этому внимание в тестах. Например, какое исследование регламентирует объем лимфодиссекции, какое исследование регламентирует объем резекции ободочной кишки; какие стандарты, гайдлайны, на основании чего мы можем использовать это в своей практике. Это вопросы, на которые студент должен будет знать ответ.

А этические нюансы, например общение с пациентами, у вас учитываются?

Будет несколько обязательных курсов, которые мы должны будем дать обучаемым. Среди них — курс общения с пациентом, курс по электрохирургии, который я разработал, статистика и основы критического мышления. Наш студент должен знать, что такое альфа-ошибка, бета-ошибка, что такое статистическая сила, что такое коэффициент Стьюдентa и так далее. Без этого он не сможет работать в журнальном клубе Вадима Гущина, чтобы он мог понимать, о чем речь. Курс по общению будет проводить онколог Максим Котов — выпускник ВШО, мы уже разговаривали об этом с Фондом профилактики рака.

Хотелось бы поговорить про насмотренность. Для пациента не очень понятно: приходят незнакомые люди, собираются смотреть, как его оперируют. Какой толк для хирурга, для которого важнее всего, казалось бы, практика, в рассматривании трансляции? Можете рассказать, чем это может быть полезно, действительно ли это полезно и занимаетесь ли вы этим сами? Смотрите ли вы видео с операциями?

Это очень важный момент. Мы живем в то время, когда очень просто записать операцию, особенно если она выполнена лапароскопическим способом. Насмотренность имеет огромное значение. Я лично пересматриваю все свои операции минимум по три раза. И каждый раз я нахожу дефекты. И каждый раз я стараюсь эти дефекты в следующей операции не повторить.

Как книгу перечитывать.

Верно. На самом деле, это очень важно для хирурга — смотреть, кто и как оперирует. А также очень важно, чтобы эти видео были не отредактированные, не уменьшенные. Каждый член команды должен понимать, кто что делает: хирург должен понимать, что должен делать ассистент в каждый момент операции. Должна быть камера. Все это надо вкладывать в голову человека. Потому что, когда он становится хирургом, часто он не понимает, что должен делать ассистент. У хирурга, когда он делает операцию, все выглядит очень гладко. Но когда ты становишься на его место, ты должен понимать действия каждого человека в команде. Для этого надо смотреть неотредактированное видео с каждым моментом операции. И в нашей программе каждая операция, в которой участвовал резидент, и каждый этап, который он проходил, будут записываться и храниться как демонстрация того, что он сделал сам. И к исходу обучения он должен будет представить те этапы операции, которые он выполнил самостоятельно. Это будет отдельная обязанность резидента: он должен будет следить за записью и вырезать те моменты, которые он делал самостоятельно, хранить в личном архиве и пересматривать с наставником.

Сейчас вы с ребятами это практикуете?

Конечно. Могу честно ответить: последний раз смотрел видео месяц назад, может, полтора. Сильно загружен. Были моменты, когда я ассистировал тем, кого обучил.

Каково хирургу становиться на место ассистента, вспоминать юность?

Это огромный геморрой, говоря простым языком. И не каждому это под силу, мы это прекрасно понимаем. Наша задача — отобрать людей, которые смогут этим заниматься. Надо понимать, что не надо брать хирурга за грудки, но есть люди, которые смогут это делать: давать делать какие-то этапы и разбирать их.

Психологически это непросто: очень мало людей, которые дают оперировать, не уходя при этом из операционной, а находясь там и смотря за каждым движением. Нас учили немного по-другому. Хотя могу сказать, что в онкодиспансере, где я обучался, хирурги Кирилл Георгиевич Шостка и Дмитрий Юрьевич Богородский ассистировали мне, поставив меня на свое место. Прежде чем взять меня на работу, мне проассистировали в двух операциях. Это редкость, но такое бывает. Задача менторов — не лениться давать такие знания, и программа подразумевает награждения наставников за такое терпение.

Как вы относитесь к идее разграничения больниц по специализациям? Например, по лечению только рака груди, только рака желудка. Насколько это вообще логично? И есть ли такое вообще в России или на Западе?

Речь идет, скорее всего, о создании так называемых референсных центров. Это такие центры, которые берут на себя лечение только определенной патологии. И это очень хорошо. Например, если мы берем зарубежный опыт, то есть очень хороший опыт в Южной Корее, где весь поток по лечению рака желудка распределяется между несколькими учреждениями, где хирурги занимаются узкоспециализированно только раком желудка и больше ничем. Когда это возможно? Когда есть необходимые критерии.

Это очень большая тема. Может быть, это даже тема для отдельного интервью.

Давайте хотя бы затравочку сделаем...

Давайте затравочку. Есть несколько моментов. Первое: хорошо развитая система скрининга. У нас, к сожалению, нет системы скрининга ни по раку желудка, ни по хорошо развитому колоректальному раку, поэтому мы пока и не можем сосредоточиться на этом. Тут все двояко. Я сейчас объясню, почему я не могу конкретно сформулировать ответ.

Потому что жесткая маршрутизация — это, с одной стороны, хорошо по той простой причине, что, если мы четко знаем, что больной идет в хороший референсный центр, ему будет благо. Но у нас сейчас даже в онкоучреждениях не всегда соблюдают стандарты и не могут оказать, к сожалению, все варианты онкологических вмешательств. Например, берем с вами онкоцентр в Петербурге, где не делают на потоке эндоскопических диссекций при раннем раке, где не делают эндосонографию и эндоузи для стадирования. Хотя формально это референсный центр. Как можно всех больных туда направлять? Они не делают лапароскопических вмешательств при раке желудка. Может быть, это и не очень большой минус, но вот первый момент, то, что они не делают эндоскопических диссекций и не делают эндоузи, — это большой минус. И это тот минус, который фактически делает этот центр не референсным. Но он формально онкологический.

В общем, чтобы делать референсный центр, нужно совместить много моментов. Первое — это скрининг, дальше предоперационное стадирование на высоком уровне, третий момент — это то, что у центра должна быть возможность предложить все виды вмешательств при данной патологии и все возможные виды лечения, включая химиотерапию и лучевую компоненту. На мой взгляд, создание референсных центров в России пока невозможно.

На государственном уровне — да, а если, например, на частном уровне?

Частные клиники, на мой взгляд, пока тоже не достигли того уровня в России. Какой первый шаг к референсным центрaм? Это создание единого хирургического регистра. Мы должны знать результаты всех клиник, которые делают онкологические операции. Мы должны знать всех хирургов, которые выполняют те или иные вмешательства. Мы должны знать результаты каждого человека. И только зная эту информацию, можно будет понимать, куда действительно можно направлять, а кого можно игнорировать.

То есть это прообраз рейтинга?

Совершенно верно, рейтинг клиник. И он должен быть объективным. Например, вот есть гордое название — онкологические диспансеры. Значит ли это, что это референсные центры? Вовсе нет. Может быть, областная больница делает какие-то вмешательства гораздо лучше, с гораздо большим успехом, чем этот центр. А у нас идет маршрутизация тупо в онкологию, и все. Хотя областные больницы обладают гораздо большими возможностями по диагностике, по специалистам — я просто знаю такие регионы — и по возможности выполнения. Тогда она должна быть референсным центром, а не онкологическим учреждением. И для того, чтобы это понять, нужно оценить. В общем, к этому мы придем еще очень нескоро. За референсными центрами — будущее, но для России это будущее еще далеко, ведь мы не понимаем пока, какие центры можно назвать референсными.

Берем Москву. Там множество клиник, где занимаются лечением рака желудка. Нужно ли столько? Думаю, нет. Может быть, стоит в отдельных клиниках запретить оперировать рак желудка. Но чтобы это понять, нужна совершенно точная статистика: по хирургическим осложнениям, по отдаленной выживаемости, по объемам — делают ли достаточный объем онкологических вмешательств. Чтобы определить, какие центры могут быть референсными, нужно провести тотальный аудит таких клиник, и, может, сократить.

В Петербурге другая проблема — всего два учреждения по городу названы референсными центрами — на Ветеранов и КНПЦ в Песочном. Но по сути ни то, ни другое учреждение не может называться референсным центром. Маршрутизация в Петербурге очень жесткая: больше никому не разрешают оперировать. Если мы возьмем нашу клинику, то у нас есть все возможности предоперационного стадирования, включая эндосонографию и эндоскопические диссекции в подслизистом слое. Мы делаем при раннем раке желудка лапароскопические вмешательства, мы делаем открытые операции — то есть все варианты вмешательств, возможных при онкологической локализации в желудке. Но на нас никто не замыкает онкологический поток, и не дают объемов из Петербурга официально. Мы загружены очень сильно на регионы, но Петербург брать мы не можем.

Да, меня всегда удивляло это: живешь в городе, знаешь, где хорошо лечат, но туда тебя не направят.

Это жесткое лобби, которое в свое время не привело к желаемому результату. Если бы они (инициаторы подобной маршрутизации — Indicator.Ru) хотели развивать все звенья цепи, внедрить что нужно... Нужно менять многое в Москве, в Петербурге, да и везде нужно многое менять.